國家安全監(jiān)管總局

關(guān)于山東新泰聯(lián)合化工股份有限公司“11·19”重大爆燃事故情況的通報

安監(jiān)總管三〔2011〕181號

各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局，有關(guān)中央企業(yè)：

　　2011年11月19日14時左右，山東新泰聯(lián)合化工股份有限公司發(fā)生一起爆燃事故，造成15人死亡、4人受傷。依據(jù)有關(guān)規(guī)定，國務(wù)院安委會已對該事故的查處實行掛牌督辦，查處結(jié)果將及時向社會公布。為深刻吸取事故教訓(xùn)，進一步加強化工企業(yè)安全生產(chǎn)工作，有效防范和堅決遏制類似事故發(fā)生，現(xiàn)將事故有關(guān)情況通報如下：

　　一、事故企業(yè)基本情況

　　山東新泰聯(lián)合化工股份有限公司位于山東省新泰市樓德鎮(zhèn)新泰市化工園區(qū)內(nèi)，原為泰安市雙豐化肥有限公司，始建于1966年，2009年被山東聯(lián)合化工有限公司（位于山東省淄博市）收購為全資子公司。企業(yè)固定資產(chǎn)7000余萬元，員工600余人。主要產(chǎn)品的年生產(chǎn)能力為合成氨8萬噸，尿素10萬噸，三聚氰胺（商品名為密胺）3萬噸，甲醇1.5萬噸。2005年3月取得危險化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)許可證，2008年3月、2011年3月兩次延期換證。

　　這次發(fā)生事故的3萬噸/年三聚氰胺裝置由山東省醫(yī)藥工業(yè)設(shè)計院（系化工石化醫(yī)藥行業(yè)專業(yè)甲級資質(zhì)）設(shè)計，于2011年7月投料生產(chǎn)，主要生產(chǎn)原料為尿素、二氧化碳，輔助材料為熔鹽、道生油（含聯(lián)苯26.5%、聯(lián)苯醚73.5%，也稱導(dǎo)生油）。生產(chǎn)工藝為氣相淬冷法，即：由液體尿素在反應(yīng)器內(nèi)遇載氣（二氧化碳，0.25Mpa，400℃），轉(zhuǎn)化為三聚氰胺。該裝置不屬于危險化學(xué)品生產(chǎn)裝置，其產(chǎn)品和主要原料均不屬于危險化學(xué)品。

　　二、事故簡要經(jīng)過

　　11月19日7時左右，操作人員發(fā)現(xiàn)作為裝置換熱載體的道生油儲罐內(nèi)壓力偏高，懷疑位于四樓平臺的道生油冷凝器泄漏。7時30分左右，三聚氰胺裝置停車、道生油降溫、在冷凝器氣相入口和液相出口加裝盲板后，由設(shè)備制造廠家對漏點進行焊接并經(jīng)水壓試驗合格。為盡快完成維修任務(wù)，車間組織兩個班的保全工和有關(guān)人員共19人（均為企業(yè)內(nèi)部員工）在現(xiàn)場同時進行拆除冷凝器氣相入口盲板和冷凝器封頭復(fù)位作業(yè)。14時左右，維修人員在拆除盲板時發(fā)生爆燃，造成4人當場死亡、15人受傷，其后受傷人員中又有11人因搶救無效死亡。

　　三、事故原因初步分析

　　經(jīng)初步分析，此次事故直接原因是：該公司在對三聚氰胺裝置冷凝系統(tǒng)的道生油冷凝器進行緊急維修時，因操作不當，導(dǎo)致冷凝器中殼層的打壓用水進入熱氣冷卻器內(nèi)，造成器內(nèi)道生油（含聯(lián)苯26.5%、聯(lián)苯醚73.5%，當時器內(nèi)溫度為246℃）突沸噴出后爆燃，事故詳細原因正在進一步調(diào)查。

　　該事故暴露出以下主要問題：一是裝置的主要設(shè)備道生油冷凝器設(shè)計制造存在固有缺陷，給生產(chǎn)運行留下安全隱患（該換熱器自2011年7月開車以來已泄漏六次）。二是對檢維修環(huán)節(jié)的安全管理不嚴格，沒有完善的檢維修作業(yè)安全規(guī)章制度和操作規(guī)程，事故現(xiàn)場維修人員多、交叉作業(yè)，現(xiàn)場安全管理混亂。三是未對裝置開車后反復(fù)出現(xiàn)的設(shè)備異常及時采取有效措施進行徹底整治。

　　四、深刻吸取事故教訓(xùn)，切實加強化工企業(yè)安全生產(chǎn)工作

　�。ㄒ唬﹪栏窕�工裝置建設(shè)及運行的安全管理�；�工企業(yè)要依據(jù)國家有關(guān)標準和規(guī)范進行裝置設(shè)計和設(shè)備選型，加強設(shè)備采購管理，保證裝置和設(shè)備的本質(zhì)安全，從源頭上消除事故隱患；要加強試生產(chǎn)階段的安全管理，及時認真分析、研究解決試生產(chǎn)過程中出現(xiàn)的異常情況，對于反復(fù)出現(xiàn)的問題要先停產(chǎn)查清原因并消除隱患后再恢復(fù)生產(chǎn)。地方各級安全監(jiān)管部門要督促企業(yè)認真執(zhí)行化工建設(shè)項目有關(guān)安全管理規(guī)定，尤其是對可能影響安全生產(chǎn)的關(guān)鍵工藝、重點設(shè)備要嚴格安全設(shè)計，加強試生產(chǎn)階段安全管理，確保安全。

　�。ǘ�）狠抓化工企業(yè)檢維修環(huán)節(jié)安全管理�；�工企業(yè)要加強危險場所直接作業(yè)環(huán)節(jié)安全管理，盡量避免交叉作業(yè)，建立和完善拆裝盲板、動火、進入受限空間等危險作業(yè)安全管理制度和操作規(guī)程，明確作業(yè)流程和審批制度；加強裝置局部停工檢修安全管理，作業(yè)前要明確現(xiàn)場安全負責(zé)人，做好安全檢修方案及安全技術(shù)交底，開展作業(yè)危害識別和風(fēng)險評估，制定切實可行的安全防范措施并認真予以落實，交付檢修前要進行安全條件確認；作業(yè)過程中要加強現(xiàn)場的監(jiān)護和安全檢查，嚴防物料“跑、冒、竄、爆”，盡量減少現(xiàn)場作業(yè)人員數(shù)量。

　�。ㄈ�）督促化工企業(yè)深入開展隱患排查治理工作。地方各級安全監(jiān)管部門要督促化工企業(yè)認真落實全國安全隱患排查治理現(xiàn)場會精神和《國務(wù)院安委會辦公室關(guān)于全面排查整治危險化學(xué)品和煙花爆竹企業(yè)安全隱患的通知》（安委辦〔2011〕26號）要求，進一步建立健全化工事故隱患排查治理制度，持續(xù)深入地開展隱患排查治理工作，嚴格做到治理責(zé)任、措施、資金、期限和應(yīng)急預(yù)案“五落實”；對重大隱患要實行掛牌督辦，并跟蹤落實。要進一步加強對危險化學(xué)品生產(chǎn)、儲存設(shè)施的安全監(jiān)控和危險化學(xué)品重大危險源的安全管理，切實落實責(zé)任、強化安全措施。

　�。ㄋ模�強化冬季安全生產(chǎn)管理。化工企業(yè)要針對冬季化工企業(yè)事故高發(fā)的特點，進一步加強安全生產(chǎn)工作。要落實領(lǐng)導(dǎo)干部現(xiàn)場帶班制度，加強基層領(lǐng)導(dǎo)干部、技術(shù)人員和操作人員對生產(chǎn)現(xiàn)場的巡回檢查，發(fā)現(xiàn)隱患和異常現(xiàn)象及時處理，把事故消滅在萌芽狀態(tài)。要切實加強防凍防凝工作，對防凍防凝的重點部位要落實責(zé)任，加大檢查頻率，確保保溫伴熱措施發(fā)揮應(yīng)有功效，防止因凍裂、凍凝引發(fā)泄漏、火災(zāi)事故。地方各級安全監(jiān)管部門要加大力度、增加頻次，強化對化工企業(yè)的安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查，督促化工企業(yè)全面落實冬季安全生產(chǎn)工作要求，特別是雨雪、嚴寒冰凍等惡劣氣候下防范事故的各項措施，確保安全生產(chǎn)。

　　國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局
　　二○一一年十一月二十五日